分析報告P1
這是柯文哲團隊在台大醫院所做的
「使用葉克膜之控制性無心跳器捐」的protocol
原始protocol請見下面所附的兩張照片
此一protocol亦見於柯文哲、蔡壁如合著《ECMO手冊》，金名圖書公司出版第一版中。
雖然在2016第二版中這個protocol有修改，但到底依據第一版protocol執行病例數與器官種類數量，作者柯文哲當然知道，但台大醫院知道嗎？為何四年來不肯回答劉靜怡教授呢？
此protocol主要缺失與爭議如下：
- protocol草率輕忽，事實上不可能通過任何醫學倫理委員會與人體試驗申請。
- 本protocol實施之使用葉克膜無心跳器捐，已經衛福部證實未提出人體試驗申請。若因臺灣器官捐贈來源缺乏，欲擴展器官捐贈來源，亦應提出人體試驗申請，讓醫學倫理專家，法界人士參與讓protocol合法合倫理，而非單打獨鬥，為所欲為。
- 使用morphine、palvulon、NTG/phentolamine等藥物加速病患心跳停止，達成控制心跳停止之目的，稱之為”加工死亡”亦不為過。
- 捐贈者未腦死、心跳未停止前即安裝葉克膜，病患仍可能有痛覺，病患與家屬是否知情同意？
- 是否明白告知相驗病患為無心跳器捐病患，是否告知檢察官此protocol施行的每個步驟？ 是以一般司法相驗，或是器官移植捐贈相驗（見附件照片）
- 於判定心跳前移除呼吸器，撤除末期病患維生醫療設備，是2012年12月28日總統頒布之《安寧緩和條例》第三次修法後始賦予末期病患維撤除生醫療之權利，於2013年1月1日生效，此protocol成立於2006年，至2013年1月1日前所謂「家屬同意移除呼吸器」法律未賦予權利，執行移除呼吸器事涉違法。
背景知識：
- protocol:a method in a clinical trial or medical research study臨床試驗或醫學研究的方法條則。
- NTUH=台灣大學附屬醫院，NHBD=non heartbeating donation無心跳器捐，ECMO=葉克膜。
- 台灣尚未通過任何無心跳器捐的法律，不管是controlled或者uncontrolled，2017/12/29衛福部提出的僅是對uncontrolled NHBD的一個沒有法源依據的”參考指引”。而這裡要討論的《NTUH NHBD ECMO protocol》是沒有法源依據，衛福部也不准許的controlled NHBD。
這份protocol共分成四個部份：
1. 界定潛在的NHB器官捐贈者
2. 先決條件
3. 設備
4. 施行步驟
2. 先決條件
3. 設備
4. 施行步驟
首先討論第1 #潛在的NHB器官捐贈者 這大項下有四個次項1.1~1.4，比較有問題的是1.1及1.2。
1.1
the patient is believed to be brain dead, but brain death examination cannot be completed because of hypoxemia, hypotension, etc
在低血壓與低血氧等數種情況下是不能進行腦死判定，這是腦死判定法律條明訂，此protocol中使用了一個非科學的用語”believed to be”，它既不是一個客觀的也不是可遵循操作的定義，只要「相信」這病人即將腦死就可以了，這實在是太過草率地對待一個生命而且還是願意捐贈器官愛留人間的生命。這種草率的protocol別說可以通過人體試驗申請(事實上衛福部已證實沒有提出人體試驗申請)，它也不太可能通過臺大醫院的醫學倫理委員會，如果它通過了，那麼這個委員會將因此蒙羞。
1.2
the patient has had a severe brain damage incompatible with survival, although not brain dead yet.
這個次項有著邏輯上的誤謬;既然可以評估尚未腦死，那就應該等待腦死判定。這裡又使用了一個非客觀也不可操作的用語「incompatible with survival」，protocol應該要完善地去回顧文獻，而不是使用incompatible這種用語來做主觀的判斷。事實上即使是判定腦死的病人，如果使用呼吸器，血壓控制藥物及賀爾蒙仍可存活很長的時間。
雖然，這大項所定義的是「潛在的無心跳器捐者」但是在下面protocol內容中就直接將這些病人當做移植器官的捐贈者，所謂的”潛在”只是器捐同意書與移除呼吸器停用升壓劑同意書之有無，完全沒有進一步的確認與判定。
以下討論第二項 prerequisites先決條件。我們將重點放在2.1與2.X,2.X乃指應具備而未具備之先決條件。
2.1
at least on(e) doctor (not involved in organ procurement/transplantation or post-transplant recipient care) has confirmed that the patient is a potential non-heart-beating organ donor as described as above.
腦死判定對於判定醫師之資格要求十分嚴格：
一、判定腦死之醫師，應符合下列資格條件之一
(一) 具神經科、神經外科專科醫師資格者。
(二) 具麻醉科、內科、外科、急診醫學科或小兒科專科醫師資格，並曾接受腦死判定之訓練，持有證明文件者。
二、參與腦死判定之人員：
(一) 病人之原診治醫師。
(二) 具判定資格之醫師二人。
此protocol所謂potential donor就是無法判定為腦死的病患，死亡判定要求應更為嚴格，但此protocol僅要求具醫師資格，極為草率且違背腦死器官捐贈之立法精神，要求更放寬捐贈器官的來源至無心跳器捐必須以更嚴謹的判定標準以防止弊端保障人權，絕非僅由一名醫師以自由心證來判斷。
腦死判定人員須包含病人之原診治醫師，此立法用意是原診治醫師對於病患之腦死原因是否確定(不確定腦死原因即須排除腦死判定)，腦死狀態是否可逆等重大事項提供必要訊息，但此protocol未將原診治醫生納入，有明顯缺失。
且此protocol所謂的 doctor “ has confirmed “實際上也沒有更進一步的確認程序步驟，仍只有1.1&1.2的”believed to be “, “incompatible for survival”.
此protocol第四項steps 4.7-4.9在病患未心跳停止前即安裝葉克膜，至4.11才宣告心跳停止，在安裝葉克膜管路時病患既未判定腦死，心跳也尚未停止，安裝葉克膜是否簽署同意書?是否告知捐贈者與家屬可能增加痛苦並獲得同意。此點也起其他論文的非議(見附圖片)。
2.2
家屬同意拒絕急救（DNR）及移除呼吸器，停止inotropic agents注射。此項有違法之嫌疑，撤除末期病患維生醫療設備，是2012年12月28日總統頒布之”安寧緩和條例”第三次修法後始賦予末期病患維生醫療之權利，於2013年1月1日生效，法條亦列舉撤除之條件，此protocol成立於2006年之前，法律尚未賦予末期病患撤除維生醫療之權利，此處所謂家屬同意撤除呼吸器皆屬違法行為。
至於
2.4 通知檢察官且確知其到院時間，4.10再一併討論。
3. 設備，討論略去。
4. steps 步驟。
4.1~4.5
主要在準備ECMO設備。
4.6
if patient is not brain dead, morphine 2 amp & pavulon. If brain dead, pavulon 1 amp to prevent spinal reflex.
如果是腦死捐贈者 就應該走腦死判定流程，不應該繼續走NHBD的流程。 Morphine嗎啡的注射有可能用以減輕之後於人體安裝葉克膜造成的疼痛，但它也有抑制呼吸的副作用，palvulon則是一個強力的肌肉鬆弛劑，在醫學上主要使用於全身麻醉，氣管內管插管準備，使用palvulon若無使用呼吸器，極可能因呼吸肌癱瘓造成呼吸衰竭死亡；如果使用morphine注射造成呼吸抑制，加上palvulon 2 amp（8mg）的劑量造成呼吸肌肉癱瘓，又在4.10a移除呼吸器，重症病患極可能因此兩種藥物直接造成死亡。
事實上，Palvulon在美國是靜脈注射藥物造成死亡的第二常見藥物，在某些州被用來執行死刑（執行死刑劑量為100mg，全身麻醉劑量為0.08mg~0.1mg/kg,成人使用劑量約為1.5~2amp, 此protocol 2amp是8mg），在比利時與挪威被用來當做安樂死的用藥，此種加工死亡的作為令人髮指。
4.10
知道檢察官已到醫院（並非在bedside）。
這是耐人尋味的一條，事實上檢察官只對非病死或疑為非病死原因者才有相驗義務（刑事訴訟法第228條第一款），對於非病死或疑為非病死的器官捐贈相驗，只有符合「腦死判定」的器官捐贈檢察官才有相驗義務，因此這protocol的檢察官相驗只是相驗意外死亡，而非針對無心跳器官移植，因為無心跳器捐沒有立法，千萬不要誤以為檢察官相驗就表示無心跳器捐是檢察官背書。
在此protocol中，檢察官出現時沒有任何「腦死判定」的場景，檢察官不是來判定死亡，單純就是判斷是否是病死或非病死，所以檢察官到達時，病患應該已經判定死亡才能進行相驗， 只要對檢察官出示心電圖standstill 的紀錄紙， 然後檢察官與驗屍官進行相驗死因，因為葉克膜在心跳停止前就已安裝，因此檢察官就算問起，只要回答這是尚未拆除的急救維生工具即可。 檢察官是否在這種基於對醫師的信任下遭受矇蔽？
此protocol之所以強調配合檢察官到院（非到bedside）時間並不是為了判定死亡，而是怕死亡時間太久而葉克膜仍安裝在病患身上持續運作會造成檢察官起疑。
4.10.a
NTG 50mg IV" push",這也是一個再次加工死亡的劣行，NTG（nitroglycerin）的仿單明載即使低劑量也可能造成低血壓或休克，並且指示此藥僅能以點滴幫浦持續低量靜脈注射，治療不穩定心絞痛時起始劑量為0.025mg/分鐘（24小時36mg），此protocol竟然指示以50mg push（即瞬間全量推注），已經不是off label use而可能是加工死亡的濫用。
Disconnect ventilator，移除呼吸器在此protocol適用期間有違法，撤除末期病患維生醫療設備，是2012年12月28日總統頒布之”安寧緩和條例”第三次修法後始賦予末期病患撤除維生醫療之權利，於2013年1月1日生效。此protocol成立於2006年之前，至2013年1月1日間，所有Disconnect ventilator移除呼吸器之作為均屬違法。
4.16 才讓檢察官與驗屍官相驗屍體。 4.10判定死亡時，檢察官只是已到醫院，並非在bedside參與死亡判定。
凡是在臨床上治療照顧過臨終病患的人都知道，病人的心跳何時停止是無法預測的，但為何這個protocol那麼強調檢察官到院的確切時間，因為他們企圖控制心跳停止，更精確地說他們加工死亡，因為在4.6他們已經施打會抑制呼吸的morphine及會讓呼吸肌肉鬆弛癱瘓呼吸衰竭的palvulon，在4.10a停掉升壓劑，強心針再移除呼吸器，甚至最後再追加NTG 1amp 50mg push讓血管擴張血壓急速下降(之前的論文中甚至使用更強的血管擴張劑phentolamine,這也是另一個被使用於執行死刑的藥物)！某些人自以為是上帝，覺得某些人活不了，就用執行死刑使用的藥物讓這些人快速死去，矇騙檢察官，然後摘取這些人的器官去移植。
4.10b 將右股動脈股靜脈與ECMO的管路連接上去，只等待正式宣布心跳停止，就可以啟動ECMO運作。
4.11
這個步驟有相當的爭議，在觀察心電圖monitor心跳停止至少兩分鐘後，關掉monitor心跳停止後多久時間界定為死亡，各國不同，採取75秒到十分鐘的國家都有，但是關掉monitor這個做法有很大的爭議,這應該是怕葉克膜運作後心臟有可能又再度跳起來，影響後續的操作與檢察官的相驗。
4.16 檢察官與驗屍官此時才登場相驗。事實上整個protocol與檢察官相關的部份只有這裡，檢察官不可能為morphine、 palvulon、NTG/phentolamine等涉嫌加工死亡行為背書，也不可能為無法源依據的控制性無心跳器捐背書。
雖然，在protocol的第二頁底下有篇reference的文章，但這篇文章實際上主要在敘述醫學倫理的課題，這篇protocol實際上違背了reference建議的醫學倫理學，有心人可以找來一讀。
